Sierpień to w kolejarskim kalendarzu miesiąc szczególny. Przynosi bowiem dwie tyleż ważne, co niezwykle smutne rocznice.
19 sierpnia mija 46 lat od katastrofy pod Otłoczynem, w której zginęło 67 osób. Dzień później, 20 sierpnia, przypada 36. rocznica katastrofy w warszawskim Ursusie – życie straciło wówczas 16 osób. Za każdą z tych liczb stoją dramaty rodzin pasażerów i kolejarzy, które nie przemijają wraz z usunięciem wraków z torowisk.
Takie chwile są czasem pamięci i zadumy. Rodzą jednak również pytania bardziej skomplikowane niż to, jak godnie uczcić ofiary. Mianowicie – czego nauczyły nas tragedie sprzed lat i czy potrafimy tę wiedzę wykorzystać, by zapobiegać kolejnym katastrofom?
Od tragicznych wydarzeń pod Otłoczynem minęło niemal pół wieku. Zmieniły się pociągi, infrastruktura, systemy łączności i technologie zabezpieczające ruch. Inne są dziś przepisy i regulacje oraz sposób działania instytucji odpowiedzialnych za nadzór i bezpieczeństwo. A jednak wiele problemów, o których dziś mówią maszyniści i inni pracownicy kolei, brzmi niepokojąco znajomo. Dlatego pamięć o Otłoczynie i Ursusie powinna być nie tylko okazją do żałoby, ale również do uczciwej rozmowy o bezpieczeństwie polskiej kolei tu i teraz.
Dzisiejszy maszynista pracuje w zupełnie innych warunkach technologicznych niż w 1980 czy 1990 roku. Kolej dysponuje nowoczesną łącznością, coraz bardziej zaawansowanymi systemami bezpieczeństwa, procedurami i rozwiązaniami, które mają ograniczać ryzyko błędu. Technologia nie usuwa jednak wszystkich zagrożeń. Nie zastąpi właściwej organizacji pracy, skutecznego nadzoru, rozsądnych procedur, sprawnej infrastruktury ani systemu umożliwiającego bezpieczne wykonywanie pracy maszynisty.
Maszynista jest tylko i aż jednym z ogniw skomplikowanego systemu kolejowego. Tymczasem to właśnie na nim skupia się niemal cała odpowiedzialność, gdy dochodzi do incydentu.
Historia katastrof kolejowych, bardzo dobrze przecież udokumentowana, pokazuje wyraźnie, że do tragedii rzadko prowadzi jedna konkretna przyczyna. Zazwyczaj mamy do czynienia ze splotem uchybień organizacyjnych, technicznych i ludzkich. Dlatego także dzisiaj nie możemy sprowadzać rozmowy o bezpieczeństwie wyłącznie do pytania, czy maszynista popełnił błąd.
Trzeba pytać również, w jakich warunkach pracował, jakie zadania wykonywał, jakimi obowiązkami został obłożony, jak zorganizowany był ruch i jakie technologie miał do dyspozycji. I pytanie najważniejsze – w jakiej pozycji ustawił pracownika system? Czy stworzył mu możliwość ostrożnego i odpowiedzialnego prowadzenia pociągu, czy przeciwnie – obciążał go dziesiątkami bodźców, komunikatów, rozkazów i instrukcji?
To szczególnie ważne w kontekście problemów, o których Związek Zawodowy Maszynistów Kolejowych w Polsce mówi od lat. Chodzi nie tylko o czas pracy, ale również o to, jak wygląda dziś środowisko pracy maszynisty – jak bardzo jest obciążone rosnącą liczbą cyfrowych komunikatów oraz coraz silniejszą presją czasu, punktualności i sprawności operacyjnej. Maszynista ustawiany jest w roli nie tylko odpowiedzialnego za prowadzenie pociągu, ale także tego, który ma kompensować niedoskonałości całego systemu.
Maszynista odpowiada za swoje decyzje, ale nie może odpowiadać za cały system, którego są one częścią. Na bezpieczeństwo na kolei składają się stan infrastruktury i urządzeń sterowania ruchem, organizacja pracy, skuteczność szkoleń i procedur, jakość komunikacji oraz warunki, w jakich pracownik wykonuje swoje obowiązki. Błąd ludzki może być bezpośrednią przyczyną zdarzenia, ale zawsze trzeba pytać również o to, dlaczego system dopuścił do sytuacji, w której pojedynczy błąd mógł mieć tak poważne konsekwencje.
Co istotne, podobnie na problem patrzy również Urząd Transportu Kolejowego. Dowodzi tego choćby komunikat opublikowany 30 lipca po posiedzeniu Zespołu zadaniowego ds. monitorowania poziomu bezpieczeństwa sektora kolejowego w Polsce, które odbyło się dzień wcześniej. Omawiając rosnącą liczbę zdarzeń SPAD, Urząd wskazał wówczas między innymi na problem rozproszenia uwagi, przygotowanie zawodowe maszynistów oraz ergonomię ich stanowiska pracy. Prezes UTK Ignacy Góra podkreślał przy tym, że obowiązkiem pracodawców kolejowych jest tworzenie takich warunków pracy, które ograniczają ryzyko popełnienia błędu przez maszynistę.
Bezpieczeństwo to nie slogan – Aktualności Urząd Transportu Kolejowego
Nie jest to zresztą stanowisko nowe. W opublikowanym w styczniu tego roku materiale „SPAD pod lupą UTK” oraz towarzyszącej mu analizie Urząd wskazywał na przyczyny o charakterze systemowym – między innymi nieskuteczną komunikację operacyjną, brak odpowiednio skutecznych systemów nadzorujących jazdę, obciążenie pracą i niedoskonałości procedur. Wśród środków ograniczających ryzyko wymieniano również rozwój systemu ETCS, poprawę infrastruktury oraz taką organizację pracy, która przeciwdziała nadmiernemu zmęczeniu pracowników.
W wielu punktach diagnoza Urzędu Transportu Kolejowego jest zbieżna z tym, na co od lat zwraca uwagę Związek Zawodowy Maszynistów Kolejowych w Polsce. I właśnie dlatego szczególnego znaczenia nabiera pytanie o to, jakie praktyczne wnioski z tej diagnozy są dziś wyciągane.
Na tym tle wątpliwości budzi inny komunikat Urzędu Transportu Kolejowego, mianowicie ten z 12 sierpnia. Prezes UTK zapowiedział w nim, że w każdym przypadku określonych zdarzeń SPAD będzie występował do przewoźnika lub zarządcy o przeprowadzenie kontroli maszynisty. W praktyce może to oznaczać skierowanie pracownika na badania lekarskie albo ponowne sprawdzenie jego wiedzy i umiejętności, a informacja o działaniach ma trafić również do innych podmiotów, które wystawiły mu świadectwo.
Nie kwestionuję prawa Urzędu do korzystania z takich instrumentów ani potrzeby dokładnego wyjaśniania każdego zdarzenia. Trudno jednak nie zauważyć rozbieżności pomiędzy szeroką diagnozą problemu systemowego a zapowiedzią automatycznych reakcji koncentrujących się przede wszystkim na maszyniście. Skoro sam UTK wskazuje na zmęczenie, niewłaściwą organizację pracy, niedostatki infrastrukturalne, ułomności komunikacyjne, presję operacyjną i niedoskonałości systemów zabezpieczenia jako elementy ryzyka, to dlaczego zapowiedziany mechanizm dotyczy wyłącznie maszynisty?
Przedstawiciele UTK sami przyznają, że poprawa bezpieczeństwa na kolei wiedzie przez determinację w usuwaniu źródeł ryzyka po stronie systemu. Słyszeliśmy to na sejmowej Komisji Infrastruktury, czytamy o tym w raportach. Skąd zatem wziął się obecny zwrot?
Jednym z obszarów, w których ta rozbieżność między diagnozą a działaniem jest szczególnie widoczna, pozostaje czas pracy maszynistów. ZZM od dawna domaga się ustawowego uregulowania tej kwestii, wskazując, że zmęczenie nie jest problemem prywatnym pracownika, lecz jednym z czynników bezpośrednio wpływających na bezpieczeństwo ruchu kolejowego. Co znamienne, podobne wnioski znajdujemy również w materiałach samego UTK, który wskazuje na znaczenie takiej organizacji pracy, która przeciwdziała nadmiernemu zmęczeniu pracowników i ogranicza związane z nim ryzyko błędu.
Do tego dochodzi rosnąca liczba czynności wykonywanych przez maszynistę podczas prowadzenia pociągu. Obsługa systemów pokładowych, komunikacja radiowa, przyjmowanie i potwierdzanie poleceń czy wykonywanie innych czynności służbowych oznaczają kolejne momenty, w których uwaga zostaje odciągnięta od obserwacji szlaku. Nowoczesna technologia miała wspierać człowieka i zwiększać bezpieczeństwo. Nie może prowadzić do sytuacji, w której na jedną osobę przerzuca się coraz większą liczbę obowiązków, a następnie obarcza się ją pełnią odpowiedzialności, gdy któryś z elementów tego złożonego systemu zawiedzie.
Jeżeli naprawdę chcemy ograniczać liczbę zdarzeń SPAD, musimy równie poważnie traktować nie tylko kontrolę reakcji maszynisty, ale także warunki, w których te reakcje są podejmowane. Bez tego będziemy reagować na skutki, zamiast konsekwentnie usuwać przyczyny.
Dlatego tak ważne jest, aby głos środowiska kolejowego był traktowany jako źródło wiedzy o bezpieczeństwie i jego deficytach, a nie jako kłopotliwa krytyka. Jeżeli zgłaszamy problemy dotyczące organizacji pracy, infrastruktury czy procedur, robimy to dlatego, że konsekwencje zaniedbań na kolei mogą być tragiczne. Bezpieczeństwo wymaga dialogu, ale jeszcze bardziej wymaga gotowości do działania.
Rocznice Otłoczyna i Ursusa przypominają nam o straszliwej cenie, jaką płacimy za błędy, zaniedbania i niedoskonałości systemu. Pamięć o ofiarach tych katastrof nie może ograniczać się do składania kwiatów, minut ciszy i rocznicowych uroczystości. Jeżeli ma mieć prawdziwy sens, musi prowadzić do refleksji i konkretnych wniosków.
Dlatego dziś, po 46 latach od tragedii pod Otłoczynem i 36 latach od katastrofy w Ursusie, warto zadać sobie raz jeszcze pytanie, od którego zaczęliśmy – czego nauczyliśmy się po tych tragediach?
Leszek Miętek
Prezydent Związku Zawodowego Maszynistów Kolejowych w Polsce